Aanvraag schuldbemiddeling NAAM en voornaam*Rijksregisternummer*Geslacht*ManVrouwAndersNationaliteit*BelgEUNiet EUAdres* Adresregel 1 Adresregel 2 Stad Provincie Postcode Telefoon*Email* Hij/zij verklaart geen aanspraak te kunnen maken op de tussenkomt van een verzekering rechtsbijstand Hij/zij verklaart geen aanspraak te kunnen maken op de tussenkomt van een verzekering rechtsbijstandHij/zij verklaart dat zijn/haar gezin is samengesteld als volgt:*alleenstaandegehuwd/samenwonendAantal gezinsledenNetto (gezins) inkomen per maand:*Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Hoeveel schulden heb je ongeveer?*Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Het totale bedrag aan gelden in mijn bezit islager dan 5.000 eurohoger dan 5.000 euro maar lager dan 20.000 eurohoger dan 20.000 euro maar lager dan 50.000 eurohoger dan 50.000 euroRollend materiaal (ongeacht in welk land): brommers, motorfietsen, auto's) in gebruik van het gezingeen gemotoriseerd voertuigéén gemotoriseerd voertuigtwee gemotoriseerde voertuigendrie gemotoriseerde voertuigenvier of meer gemotoriseerde voertuigenOnroerend vermogen*Geen woningEén woningTwee of meer woningenDe aanvraag maakt geen tegenstrijdigheid van belangen uit met de belangen van de overige gezinsleden. De aanvraag maakt geen tegenstrijdigheid van belangen uit met de belangen van de overige gezinsleden.Krijgt u hulp van vrienden of familieleden (vb. gratis wonen bij vrienden of familie betaalt uw huur of, …)NeeJaGelezen en goedgekeurd* Gelezen en goedgekeurd*Ondergetekende verklaart dat de gegevens volledig en correct werden ingevuld.* Ondergetekende verklaart dat de gegevens volledig en correct werden ingevuld.*Datum* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Indien u in aanmerking komt voor gedeeltelijk kosteloze juridische bijstand, betaalt u eveneens een bedrag tussen de 25 euro en de 125 euro. De voorzitter van het Bureau voor Juridische Bijstand begroot het bedrag van de provisie. (art. 508/17 § 2 Ger.W.) Indien de voorwaarden die u toestaan om een beroep te doen op de gedeeltelijke of volledige kosteloze juridische tweedelijnsbijstand wijzigen, meldt u dat onmiddellijk aan uw advocaat en aan het Bureau voor Juridische Bijstand (art. 508/13 vierde lid Ger.W.). Indien u door het optreden van de advocaat geldsommen ontvangt die, indien zij voorhanden waren op de dag van de aanvraag tot juridische bijstand tot gevolg zouden hebben dat u niet in aanmerking zou zijn gekomen voor een pro-Deoadvocaat, zal de advocaat u met toestemming van het Bureau voor Juridische Bijstand onder bepaalde voorwaarden een vergoeding aanrekenen (art. 508/19 Ger.W.). Privacyverklaring: Het bureau voor juridische bijstand verwerkt persoonsgegevens om haar wettelijke taken uit te voeren zoals vermeld in art. 508/7 en volgende Gerechtelijk Wetboek. Persoonsgegevens zijn alle gegevens die informatie kunnen verschaffen over een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon. Uitwisseling van gegevens: De uitvoering van de wettelijke taak kan met zich meebrengen dat het bureau voor juridische bijstand gegevens, inclusief persoonsgegevens, deelt met de Orde van Vlaamse Balies en de eventueel door ons aangestelde advocaat. Dit gebeurt op basis van een wettelijke grondslag dan wel een samenwerkingsakkoord.. Beveiliging persoonsgegevens: Het bureau voor juridische bijstand zorgt voor passende beveiliging van de persoonsgegevens die zij onder zich heeft, in lijn met de daarvoor geldende wettelijke eisen en richtlijnen. Bewaartermijn persoonsgegevens: Het bureau voor juridische bijstand bewaart persoonsgegevens die zij verwerkt niet langer dan noodzakelijk is voor het doel van de gegevensverwerking. De gegevens worden niet langer dan zeven jaar na uitbetaling door de Staat van de door ons aangestelde advocaat of in geval van weigering tot 7 jaar na weigering van het dossier, bewaard. Uw privacyrechten: U heeft recht op inzage in uw persoonsgegevens (artikel 15 van de AVG). Als u wilt weten welke persoonsgegevens het bureau voor juridische bijstand van u verwerkt, dan kunt u een schriftelijk inzageverzoek doen. Het bureau voor juridische bijstand behandelt uw verzoek binnen een redelijke termijn. Blijkt dat uw gegevens onjuist, onvolledig of niet relevant zijn? Dan kunt u een aanvullend verzoek doen om uw gegevens te laten wijzigen of aan te vullen (artikel 16 AVG). U kunt, in een aantal gevallen, vragen om verwijdering of wissing Ook kunt u verzoeken om beperking van het verwerken van uw gegevens of daartegen bezwaar maken (artikel 18 en 21 AVG)U kunt uw schriftelijke verzoeken sturen aan het bureau voor juridische bijstand. Adressen van bureaus voor juridische bijstand vindt u op www.advocaat.be of vraagt u aan uw advocaat.Handtekening*